李丹医生的科普号

下面是我们专业组1例腹腔镜贲门癌根治术，术中图片分享。 胃网膜左血管: 肾前间隙: 冠状静脉: 胃左动脉: 贲门区域淋巴结清扫后: 清扫后 最后，微创治疗是外科发展的大趋势，尽管腹腔镜胃癌手术已经臻于成熟，但是无论采用何种手术方式，不要过分拘泥术式，只有对患者更安全有效的方案，才是最好的治疗！

中国直肠癌侧方淋巴结转移专家共识认为:新辅助放化疗后盆腔侧方淋巴结≥5mm与病理阳性密切相关。小于5mm的淋巴结均无病理阳性。盆腔侧方淋巴结清扫术后，侧方淋巴结阳性的患者均未发生侧方复发。因此，有盆腔侧方淋巴结转移及新辅助化疗放疗后盆腔侧方淋巴结≥5mm的直肠癌患者，应考虑行全直肠系膜切除术时进行盆腔侧方淋巴结清扫。我们昨日对1例低位直肠癌新辅助治疗后评价盆腔内淋巴结等于5mm的患者进行了腹腔镜下直肠癌根治左侧方淋巴结清扫术。

腹腔镜右半结肠癌手术有中间入路、头侧入路、尾侧入路，三种手术入路各有特点。由于尾侧入路解剖标示明显，在直视输尿管等重要后腹膜器官情况下分离，既能精确分离脏壁层筋膜，也能避免副损伤，同时在充分解剖右结肠后间隙，以肠系膜上静脉右侧缘切开结肠系膜，可以轻松与后方间隙相通，充分暴露血管根部，所以这种手术入路越来越的外科医生喜欢。 此种手术入路对尾侧游离终点的认识非常重要，我们认为翻页游离终点的标示是展露胰腺上静脉为界，此处充分游离以后就可以进行肠系膜上静脉根部淋巴结的游离。

新冠病毒疫情期间，肿瘤患者和家属最关心和担忧的问题是如何复查和治疗。 那么，不同治疗时期的肿瘤患者应该如何安排？ 复查 对于已经做过规律、根治性的治疗，需要定期复查的患者，如果没有特殊的症状，感觉身体状况良好，可以稍加延缓复查； 对于年前刚做过手术或刚做过一两个周期的放疗或化疗，需要短期内复查来看其疗效的患者，需要根据自己的症状来做判断。如果没有出现疼痛、出血、发热等异常情况，也可以延缓复查时间。如果不能来院的患者，也可以就近当地医院做好复查。 手术 对于近期内不影响身体健康的肿瘤患者，可以在咨询医生后，先进行口服化疗药物或靶向药物来延缓肿瘤进展，等疫情过后尽快安排手术治疗。 对于已经影响日常生活（如吞咽困难、排尿排便困难、大量出血）的患者，不建议延期，应立即到医院急诊安排手术治疗。 化疗/放疗 对于巩固治疗的患者，可以适度将疗程间隔拉长，不会影响疗效。 对于根治性治疗的患者，最好在短期内开始肿瘤的放射治疗。在疫情期间无法进行治疗的，可以先根据病情使用口服靶向药或化疗药来控制病变的进展。 对于姑息性治疗的患者，建议在医生指导下到门诊开具口服营养液、止痛药等，起到一定程度上控制病情的目的。 最重要的是您一定要和您的主管医生联系，经常沟通，他会给您合理的建议，因为他最了解您的病情！

盆腔淋巴结清扫范围：上界：髂内、外动脉分叉处上3厘米处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界：腰肌表面；内界：输尿管外侧；底部：闭孔窝。下面?为妇瘤盆腔淋巴结清扫术的10个步骤。

37岁中年男性患者，以“间断便血近1年，加重2月余”为主诉入院；患者1年前无明显诱因突然出现大便带血，初大便表面带血，呈鲜红色、量少，1-2次/天，逐渐变为大便混杂血液，颜色发暗，伴肛门坠胀感、肛周疼痛，无发热、腹泻、腹胀、腹痛，无停止排便排气，无心慌、头晕、胸闷等不适，未特殊注意，按“痔疮”治疗，并给予“马应龙痔疮膏”等药物治疗，症状反复，未见明显好转。2月余前无明显诱因出现便血加重，便血3-4次/天，同时有大便便条变细表现，偶有排便困难，6天前遂就诊于当地中医院肛肠科，直肠指诊有占位性改变，怀疑直肠癌。为了进一步治疗，经当地医师介绍慕名来到河南省人民医院胃肠外科一病区李丹主任团队，经过详细的检查确诊为直肠癌，且肿瘤距肛门距离很短，只有2-3cm；对于一个家庭栋梁，而且这么年轻的一个男性患者，想尽一切办法完整切除肿瘤，同时保留患者的肛门成了我们团队的当务之急。经过充分的术前准备，患者于2022年2月6日行腹腔镜超低位直肠癌根治术（保肛手术），术后提示：【直肠】腺癌，中分化，溃疡型，肿物大小6.54.51cm；癌组织侵及肠壁固有肌层（pT2）；送检【下切缘】、取材两端切缘及环周切缘均未见癌组织；取材肠周淋巴结（2/24）见癌转移；免疫组化(靶细胞)结果显示:MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，HER-2(1+，克隆号4B5)，Ki67(约80%+)，CK/D2-40(-)。PD-L1(22C3)(CPS:6)。对于这么大的肿瘤，且距离肛门这么近的患者，能够完整的切除肿瘤且保留肛门对手术团队的要求极高；李丹主任医师，是河南省直肠癌保肛外科专业委员会副主任委员，在腹腔镜直肠癌保肛手术方面有独特技术，经常进行极限保肛手术。术后病人对李丹主任团队很是感激，试想如果病人直接在当地进行手术治疗，挖出肛门后，对于一个37岁的年轻患者，日后的生活质量该受到多大的影像，同时患者的心理也会受到很大的打击，备受痛失肛门的煎熬。同时很多直肠癌病人容易被误诊为痔疮，因此当有便血和排便习惯改变时，一定要警惕直肠癌的可能。李丹男河南省人民医院胃肠外科肿瘤学博士副主任医师硕士研究生导师美国明尼苏达大学高级访问学者中国医药教育协会直肠癌保肛外科专业委员会副主任委员中国老年保健医学研究会大肠癌专委会常务委员中国直肠癌保肛联盟河南分会理事长美国胃肠内镜外科医师学会会员河南省健康管理学会肿瘤防治与健康管理学会常务委员 河南省抗癌协会腹膜后肿瘤专业委员会常务委员中国NOSES联盟会员，河南分会常务理事河南省中医药学会外科分会 常务委员河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员河南省抗癌协会姑息治疗专业委员会委员致力推广胃肠道肿瘤的标准化手术和规范化治疗，在胃癌、胃食管交接部癌（贲门癌）、结直肠癌、超低位直肠癌、胃肠道间质瘤、腹盆腔肿瘤、代谢减重、便秘、胃食管反流等疾病的手术方面有极高的造诣。

分享一例获益于标准化抗肿瘤综合治疗的患者的治疗过程，这是一位67岁的老年男性患者，既往有间断性的上腹部隐痛5年，去当地诊所治按照胃炎治疗，2周前疼痛发作较前频繁，这才去当地医院做了胃镜，确诊了胃癌。后慕名来到河南省人民医院，胃肠外科李丹主任治疗组寻求进一步治疗。我们接诊以后，首先完善CT，结果提示是进展期胃癌(局部有淋巴结转移)，然后拿患者外院胃镜蜡块做基因检测，结果提示Her-2（3+），经我院MDT团队讨论后，决定行术前新辅助治疗，方案为曲妥珠单抗+奥沙利铂+替吉奥，3周一次(此方案只需要住院打针一天，剩下的就是在家口服药物)，经过4个周期的治疗，肿瘤退缩明显，行三阶段七步法腹腔镜下胃癌根治术，术后病理提示，淋巴结32个，其中7个可见化疗后反应，肿瘤退缩1-2级，退缩明显！术后按照指南，继续沿用原方案治疗4次，然后定期复查，现在术后5个月，复查结果无异常。回顾这个病例，如果按照传统的治疗方式，直接进行手术治疗，或者是如果没有基因检测，只是用单纯的化疗进行术前治疗，可能都达不到这样的一个治疗效果。这也充分说明，目前，对于癌症患者，想要治疗效果确切，规范的治疗方式，紧跟时代的治疗思路，精细的手术操作是缺一不可的。李丹男河南省人民医院胃肠外科肿瘤学博士副主任医师硕士研究生导师美国明尼苏达大学高级访问学者中国医药教育协会直肠癌保肛外科专业委员会副主任委员中国老年保健医学研究会大肠癌专委会常务委员中国直肠癌保肛联盟河南分会理事长美国胃肠内镜外科医师学会会员河南省健康管理学会肿瘤防治与健康管理学会常务委员 河南省抗癌协会腹膜后肿瘤专业委员会常务委员中国NOSES联盟会员，河南分会常务理事河南省中医药学会外科分会 常务委员河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员河南省抗癌协会姑息治疗专业委员会委员致力推广胃肠道肿瘤的标准化手术和规范化治疗，在胃癌、胃食管交接部癌（贲门癌）、结直肠癌、超低位直肠癌、胃肠道间质瘤、腹盆腔肿瘤、代谢减重、便秘、胃食管反流等疾病的手术方面有极高的造诣。

三年心酸求医路， 消瘦百斤谁人疼。 一朝偶遇良医助， 厉尽风雨现彩虹。 ……记一位曲折求医的患者治疗历程 “我以前200多斤嘞！” 站在我身旁的患者如是说道。很难想象在我面前这位只有110多斤，看起来鸠形鹄面的豫东汉子，他以前是什么样子，这3年来都经历了什么。一切的一切还得从3年前说起...... 3年前的他200多斤 50多岁的男性患者，3年前，无明显诱因出现左上腹疼痛，表现为间断性胀痛，进食后发作或者加重，休息后可以自行缓解，奔赴多地求医，据他所说，去了大大小小十几家医院，都没有查出来病因。最后只能作罢，没有再治疗。因为患者经常性的腹痛腹胀，患者不敢正常吃饭，每次都是进食少量流质食物，因为进食的减少，营养缺乏，患者体重在慢慢减轻。1年前，在一次饭后，病情加重，出现了左上腹持续性的胀痛，伴头晕、乏力，休息后也不能缓解。于是在亲戚的推荐下，来到了河南省人民医院血管外科，李卫校主任治疗团队给该患者完善相关检查后，发现门静脉主干和肠系膜上静脉血栓形成。这里科普一下：门静脉是人体内非常重要的血管，由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，回收来自腹腔脏器的血液，是肝脏血液的主要来源（约占70%）；肠系膜上静脉则是收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血。门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，进而导致肠道功能障碍，终于查明了病因，给予血栓抽吸及融栓治疗后，病情缓解出院。 在本次治疗2个月后，该患者饭后再次出现左上腹疼痛，又来到了我们医院血管外科，给予抗凝药物应用、改善循环，营养支持等对症治疗后，再次好转出院。 1个月前，该患者进食野菜后，腹痛再次降临，而且这次不单单是腹痛，还有肠梗阻的症状（肛门停止排气排便），这次的腹痛很顽固，止痛，灌肠等对症治疗的效果不好。患者已经完全不能进食了，连喝水都会导致严重的腹痛腹胀恶心呕吐。只能依靠胃肠营养管泵入肠内营养剂来维持生命，体重由200多斤减到了110斤，严重的营养缺乏导致患者基本丧失了下床活动的能力，极度消瘦的病人躺在床上奄奄一息，无助无奈的眼神透露出对健康对生命的渴望。家属总是在一旁偷偷的抹眼泪，面对一家人的顶梁柱轰然倒下，往日家庭的温暖和谐被病魔所肆意吞噬。血管外科李卫校主任找到了胃肠外科的李丹主任会诊，李丹主任仔细查体，结合相关的检查结果，考虑目前肠梗阻是肠系膜静脉血栓引起的部分小肠功能障碍导致的，建议转入胃肠外科给予手术治疗。 出院前的他110斤 人的小肠长约4-6米，是人体消化道中最长的管道，盲目的开刀进腹腔可能找不到病变部位，不仅解决不了问题，还会给患者带来不必要的创伤。转入胃肠外科后，李丹主任组织了一次我们治疗组内的疑难病例讨论，针对该患者，大家提出各自的诊断意见和治疗方法。最后，经过大家的讨论，仔细的查体，并结合相关检查结果，术前预估功能障碍肠段位于左上腹，距Treitz韧带（又称“十二指肠悬韧带”，在胃肠道手术中具有重要的作用，可以作为空肠的起始端的标志）大约1.2m处。万事俱备，今年2021年2月底，李丹主任主刀，我们治疗团队为该患者进行了手术治疗。术中探查发现：距离Treitz韧带约1m处，小肠与腹壁，小肠之间严重粘连（打个我经常跟患者打的比方：面条放了很久，粘到了一起）。近端小肠严重扩张（因为远端粘连，阻碍了肠管的运动和肠内容物的通行，就像水管的远端被堵住了，近端肯定就会扩张了），术中李丹主任精细操作，仔细分离出了粘连的肠段（这里说一下为什么会粘连，因为该部分肠管由于血栓的形成，失去了原有的大部分功能，渐渐地形成炎性水肿，渗出物溢入腹腔就会引发粘连），切除了病变肠段。 术后第三天，患者顺利通气（标志着该患者肠道功能已经恢复了），在禁食了一个多月后，这位患者终于可以吃饭了！最后，经过我们治疗团队和科室护理团队精心的照顾，该患者顺利出院，出院的时候，体重到达了120斤（比术前增长了10斤左右）。有一天查房的时候，我还跟他开玩笑的说，以后你还可以吃到200多斤，到时候记得给我发照片。术后患者恢复的非常顺利，胃肠道功能恢复后拔掉了胃肠营养管，又开始了正常饮食。家属和患者脸上的愁云一扫而空，家庭的和谐幸福又降临归来。家属及患者对李主任的感激之情无法言表。 术后1个月的他130多斤 写在最后，该患者特意赠送了一面锦旗表示感谢，患者出院时紧紧地握着李主任的手说道："是李主任给了我活下去的希望，是李主任挽救了我的家庭！"眼角闪烁的泪花让我一时间感触到了医生职业的神圣与伟大。一个手术，一次治疗不仅仅是一个疾病的康复，它承载着家庭和未来，关系着幸福和希望！虽然治疗过程曲折离奇、跌宕起伏，患者满意的笑容就是最好的结果！面对这种“非常规”手术，甚至更复杂的病人，李丹主任的宗旨就是，不怕苦，不怕累，不怕麻烦，为患者解决问题才是我们当代外科医师的第一目标！作为一名刚迈入外科之路的年轻医生，我也感受颇深，虽然病情破朔迷离，但是当看到患者顺利康复出院的时候，那种成就感和自豪感是难以表达的，能够看到患者和家属发自内心的笑容，应该就是我们医务工作者最大的快乐了吧~

前天手术台上接到闫一洋医生给我打电话道：主任，咱们组的一位老患者过来复查，同时给您带来一面锦旗，我替您收下来了！ 这位患者是我在2020.9治疗的一位患者，她经历了艰难的治疗历程，这里我们简单回顾一下她的治疗历程：2016年因“1.胃间质瘤2.糖尿病”在家人的陪同下找到了我进行治疗，完善检查后根据当时的病情，我建议手术治疗。后患者家人考虑患有糖尿病，遂前往某三甲医院行治疗，遂在那里做了“胃壁肿物切除术”，术后病理提示胃肠道间质瘤高危患者，建议口服“伊马替尼”治疗。不知道什么原因患者仅仅服用1年的“伊马替尼”未在继续服药和定期复查！ 时间一年一年的过去了，四年后患者出现进食困难，再次找到我。复查CT发现肿瘤已经将残存的胃腔张满，并且侵犯肝脏左外叶及左侧膈肌。为了保全器官，我们建议再次口服伊马替尼。口服一个月后，患者症状缓解。 但是一日患者突然出现腹痛症状，当地医院考虑穿孔，面临这种状况，当地医生束手无策，患者家属再次求助我们。被急诊送到河南省人民医院，检查CT发现：肿瘤出血坏死，导致肿瘤溃破！由于肿瘤的破裂，大量的消化液入腹腔内，患者已经出现了感染性休克！ 病情就是命令，我们团队为患者急诊进行了手术。通过先前的影像学资料我们可以了解到手术的复杂程度，术中进行了全胃切除?肝脏左外叶部分切除?左侧膈肌部分切除，短短几句话不能代表当时手术的难易程度。 术后由于病情危重进入ICU继续治疗了1周，后由于经济问题，患者返回当地医院继续治疗。期间出现过各种各样的并发症，我们也通过线上方式和当地医院进行沟通，协助治疗。经过当地医生的不懈努力，家属的积极配合，患者顽强的意志力，一个多月后病人逐步康复了，其中的艰难可能只有患者、家人、医生知道，真真切切地九死一生。转眼过去了5个月，患者来院复诊，家人为了表达对我们团队的感激之情，特意赠送锦旗的一面！ 通过这个病例，我们还想告诉大家，一位患者的安危关系到一个家庭的幸福，早诊早治是肿瘤治疗的第一要务，胃肠道肿瘤的规范化治疗必不可少！